Evento 1 TNED no SUS

Encontro Intermunicipal de TNED no SUS

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Acompanhe abaixo as discussões do evento

Encontro intermunicipal de Terapia Nutricional Enteral Domiciliar no SUS

Às 13:30 horas do dia 13 do mês de agosto do ano do ano de 2019, no: Auditório Mauricio Bissoli – UFPR Campus Jardim Botânico, reuniram-se:nutricionistas da atenção primária/responsável pela dispensação de dietas enterais de todos os municípios que compõem a 2ª Regional de Saúde do Paraná, nutricionistas representantes da área hospitalar de cada hospital público que compõem a regional, e representantes da academia, todos (as) com o objetivo geral de: propor e definir um grupo de trabalho com no mínimo 8 pessoas (3 representantes hospitais, 3 representantes da atenção básica, 2 representantes da academia), além de suplentes de cada área, para elaboração de um protocolo unificado de terapia nutricional enteral domiciliar com interface da alta hospitalar e da atenção primária. O evento contou com palestras para situar todos os presentes da situação atual e dificuldades enfrentadas com relação aos custos da judicialização da Nutrição Enteral, solicitações de Nutrição Enteral no Ministério Público, dificuldades na padronização da alta hospitalar com a visão da própria atenção hospitalar, financiamento do SUS e o impacto nos custos municipais, entre outras diversas/dificuldades enfrentadas atualmente. Sendo assim, ao final do evento ficou definido: 5 representantes da Atenção Hospitalar (2 titulares, 2 suplentes e 1 permanente); 6 representantes da Atenção Básica (3 titulares e 3 suplentes) e 4 representantes da academia (2 titulares e 2 suplentes), como grupo de trabalho para execução do objetivo proposto: elaboração um protocolo unificado de alta hospitalar para terapia nutricional enteral domiciliar.

Organização: Nutricionistas da 2ª Regional de Saúde, representantes da atenção primaria e terciaria dos municípios, Programa de Pós-graduação em Nutrição do Departamento da Nutrição (UFPR).

13h30 às 13h40 – Conferência das inscrições

13h40 às 14h - Abertura do Evento - Profª Maria Eliana M. Schieferdecker e Fernanda Guskow – apresentação da proposta e da comissão organizadora

14h às 14h20 - Apresentação das ações do grupo de trabalho em TNED do CRN 8ª Região – Conselheira Camila Brandão Polakowski

Camila Brandão Polakowski iniciou abordando a importância e objetivos de um grupo de trabalho (GT) criado no CRN8 cujo tema foi “comunicação e diálogo entre os profissionais”. Relatou que o trabalho do grupo foi composto por nutricionistas da Atenção Básica, Atenção Domiciliar, Atenção Hospitalar e da Academia, publicado nesse ano. Os resultados do GT/CRN8 motivou a elaboração do evento em questão. No GT relatado, foram tratados as definições e objetivos da Política Nacional de Alimentação e Nutrição (PNAN). Camila ainda resgatou a importância do processo de diálogo entre profissionais de saúde e a população e que a prescrição dietética é atividade privativa do nutricionista. Relata que o parecer do CRN-8 mesmo ‘’sem dados científicos para definição da melhor fórmula enteral a ser administrada’’, coloca que, o que sabe-se é que na prática a fórmula comercial é comumente utilizada no hospital e no domicílio temosa caseira, mista e comercial. Sendo assim, é importante utilizar o próprio paciente como parâmetro, ou seja, tudo deve ser individualizado.

Além disso, Camila relata que o CRN-8 orienta a importância de mencionar no mínimo 3 marcas de fórmula, quando prescrita a fórmula comercial. Ademais, o profissional nutricionista pode alterar a conduta de outro profissional nutricionista desde que haja comunicação entre ambos (RESOLUÇÃO CFN Nº 599, DE 25 DE FEVEREIRO DE 2018, CÓDIGO DE ÉTICA E DE CONDUTA DO NUTRICIONISTA Art 34). Camila finaliza trazendo às sugestões previamente estabelecidas pelo GT/CRN8: falta de comunicação entre a rede básica e rede hospitalar; falta de pareceres que considerem a conduta profissional e falta de profissionais nutricionistas nos municípios para acompanhamento da Terapia Nutrição Enteral.

14h20 às 14h40 - Custos da judicialização da Nutrição Enteral - Nutricionista da SMS de Curitiba Patrícia Audrey Reis

Patricia Audrey Reis inicia sua fala expondo sobre o funcionamento do sistema de compras em órgãos públicos (Lei nº 8.666/93) - processo licitatório. Orientou o cuidado com descritivo fechado, para evitar impugnação. Relata a principal dificuldade no processo de aquisição de dietas enterais: prescrição nutricional com apenas 1 opção de marca. Outra dificuldade é o entendimento do poder judiciário: dieta como medicamento. Dessa forma, o ideal seria a prescrição dietética na forma descritiva, sem citar marcas específicas, assim o município conseguiria atender com mais facilidade os usuários de terapia nutricional enteral.

Apresentou ainda, assim como a Camila na palestra anterior, o código de ética e de conduta do nutricionista: Resolução CFN Nº 599, 25 de fevereiro de 2018, onde fica claro que a prescrição dietética deve ser prática privativa do profissional nutricionista, porém, sabe-se que na prática isso não tem ocorrido. Além disso, Patrícia apresentou 2 estudos de caso nos quais os pacientes recebiam dieta pela SMS, família judicializou para mudança de dieta e em ambos os casos, além dos custos mensais subirem significativamente, não houve evidência de melhora no estado clínico e nutricional dos pacientes. Portanto, muitas vezes ocorre “desperdício” de dinheiro público. Patrícia finaliza com a apresentação do: Relatório para solicitação judicial de medicamento, o qual a solicitação de dieta também se enquadra. O relatório é composto de 12 perguntas. Foi abordado ainda a ‘’PORTARIA Nº 1554 de 30 de julho de 2013: Dispõe sobre as regras de financiamento e execução do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS)’’. A portaria discorre sobre as competências de cada esfera quanto aos medicamentos do componente especializado da assistência farmacêutica. Por exemplo, complemento alimentar para paciente fenilcetonúrico compete ao âmbito estadual, importante orientar o usuário.

14h40 às 15h – O olhar do Ministério Público nas decisões sobre as solicitações de Nutrição Enteral – Ministério Público – Suéllyn Mattos de Aragão. Suéllyn inicia sua fala sobre as ocorrências de maior demanda recebidas pelo setor médico do Mistério Público (MP), sendo eles: medicamentos, insumos e procedimentos. As petições de dietas compõem 9% em relação a todas as petições que competem ao MP. Relatou que o MP é um órgão acessório a justiça e que cada município possui sua própria comarca ou municípios vizinhos são unidos para formam sua comarca conjunta.Para apoio a saúde, existe centros de apoio e monitoria, em Curitiba temos acesso aos dois. O MP realiza uma análise pré-processual, podendo ou não gerar o processo de fato. O posicionamento técnico com relação às dietas enfrenta diversos problemas, como: prescrição de apenas uma marca específica; dificuldade no trabalho em equipe – relações inter-profissionais; licitações confusas. Muitos municípios não contam com o PAN, principalmente os pequenos municípios, isso resulta em maiores gastos pela dificuldade nas resoluções de problemas que poderiam ser resolvidos pontualmente. Outras dificuldades: ausência de prescrição e falta de informações no prontuário. Dados completos sobre cada caso é de suma importância para o MP verificar se está adequada no ponto de vista científico, cognitivo e social. Suellyn finaliza enfatizando a importância da sensibilização em equipe, individualizando cada caso com consciência! Em seguida foi aberto para perguntas para a palestrante Suellyn, pelo fato de que não poderia ficar até o final das apresentações.

Perguntas:

1ª) Qual seria a demanda de tramites no MP da cidade de São José dos Pinhais?

Resposta: São José possui seu MP próprio, só é solicitado o de Curitiba, se achar necessário.

2ª) Seria possível o MP promover um programa de orientação para os profissionais da área da saúde?

Resposta: Infelizmente o MP somente fiscaliza, não pode criar protocolos. Seria possível assessorar, se solicitado.

3ª) Muitos possuem dificuldade em levar em consideração o parecer técnico pela especificidade.

Resposta: Importante antes de entrar com ação considerar sempre o parecer.

15h às 15h20 - Padronização da alta hospitalar – necessidades dos critérios para estabelecimento das categorias da NE - Marina Lopes- Nutricionista do Hospital Erasto Gaertner de Curitiba. Marina Lopes inicia sua fala abordando a importância da conexão entre a rede de atenção em saúde (Atenção básica, atenção hospitalar e domiciliar). Posteriormente abordou a realidade dos pacientes em âmbito hospitalar, sendo que 50% dos pacientes encontram-se em desnutrição, além da freqüente sarcopenia em pacientes também obesos, isso vem ocorrendo em nível mundial. Ademais, o tempo de internação aumenta para pacientes desnutridos e muitos deles já internam com a desnutrição instalada o que resulta em piora clínica e aumento de custos. O estudo IBNO (INCA, 2013), realizado com 45 instituições é um excelente incentivador de políticas públicas para paciente oncológico. Neste estudo foi evidenciado que pacientes com câncer do trato gastrointestinal e de cabeça e pescoço possuem maior percentual de perda de peso. Marina ainda apresenta o impacto negativo da piora do estado nutricional seja do paciente oncológico ou com outras patologias onde é evidenciado o metabolismo exacerbado. Piora no estado nutricional, aumenta o número de infecções diversas e mortalidade. Portanto, a Terapia Nutricional é de suma importância. Apresentou também alguns estudos de análise de custos, onde a TN foi evidentemente favorável no momento da internação, sendo que corresponde apenas 2% dos custos em relação à quimioterapia, por exemplo. Portanto, grupos treinos se fazem necessários para prescrições consistentes e com respaldo cientifico. O objetivo é que o paciente não retorne ao hospital, sendo assim, a TN deve ser efetiva e suficiente no domicilio para evitar o aumento de reinternações. Finaliza, citando a importância de uma padronização no momento da alta hospitalar por meio de protocolos que favoreçam a continuidade da TN em domicílio com embasamento científico. Para efetividade da padronização é preciso avaliar o custo-efetividade da TN, considerar casos específicos (exceções), atender todos os grupos, unificar as informações, evitar a reinternação e fortalecer a linha de cuidado.

15h20 às 15h40 - Protocolos existentes na 2ª Regional – Financiamento do SUS e impacto nos custos municipais - Luna Rezende Machado de Sousa - Nutricionista da SMS de Piraquara. Luna informa que na atenção básica, quando se têm o apoio do NASF, a nutricionista do NASF que será responsável pela Terapia Nutricional dos pacientes, terá responsabilidade sanitária também. Com relação aos protocolos municipais, municípios sem responsável técnico não possuem protocolos, portanto não há o acompanhamento nutricional dos pacientes em terapia domiciliar enteral, e quando há solicitação de dieta enteral o município realiza compra direta (sem licitação) de dieta industrializada para fornecimento ao paciente. Diferentemente, em municípios onde há responsável técnico as dietas industrializadas são compradas via licitação e comumente há protocolos para prescrição de dieta enteral com alimentos ou mista. É frequente também, em municípios onde há nutricionista na rede de atenção a saúde, o protocolo de terapia enteral domiciliar prever o fornecimento de dieta industrializada para atingir até 50% das necessidades nutricionais do indivíduo, com exceções. Para a prescrição da dieta artesanal ou modular é preciso sempre do profissional nutricionista para acompanhamento do paciente. A existência de protocolo e acompanhamento nutricional reduz a judicialização e consequentemente reduz custos no município. Outra questão levantada foram as tendências na implantação dos protocolos municipais, que resulta em pacientes bem atendimentos e redução de custos.

Luna finalizou trazendo sua experiência em Piraquara, município este mais pobre da 2ª regional de saúde do Paraná. Após muito trabalho para demonstrar a importância do nutricionista na atenção básica, em 2015 foi contratada uma nutricionista para atuar no NASF, e a partir daí houve uma alteração no protocolo municipal de terapia enteral domiciliar. Anteriormente era fornecido 50% das necessidades nutricionais dos pacientes por dieta industrializada, mas devido às condições socioeconômicas dos pacientes, a maioria deles não conseguia arcar financeiramente com os 50% restantes. Com o novo protocolo, foi instituída a dieta mista, baseada no modelo de dieta utilizado no protocolo de terapia enteral domiciliar de Belo Horizonte, o qual foi sugerido pelo Ministério da Saúde na publicação “Informativo técnico sobre a terapia nutricional enteral domiciliar, com foco na dieta” em 2016. Finalizou dizendo que houve redução de custo no município, além dos pacientes estar bem assistidos e recebendo 100% de suas necessidades nutricionais.

15h40 às 16h00 – Integração regulação e profissionais do SUS - Nutricionistas Victor Modanese e Rúbia Daniela Thieme

Nutricionista Victor iniciou dizendo sobre o principal problema que enfrentamos hoje: falta de comunicação entre os profissionais das diferentes atenções. Como já mencionado anteriormente é de suma importância o processo de diálogo entre profissionais de saúde. Questionou os ouvintes: “quantos de vocês conhecem mais de 5 pessoas presentes aqui hoje?’’, enfatizando assim que devemos se comunicar entre nós.

Nutricionista Rúbia então compartilhou sua experiência em um projeto interdisciplinar de contra referência há aproximadamente 8 anos atrás no Hospital de Clínicas (HC) onde também a maior dificuldade era o trabalho em equipe. Dessa forma, foi incentivado nesse projeto que os profissionais da Atenção Básica fossem conhecer o serviço hospitalar e vice-versa.

Rúbia continua sua fala trazendo a questão social do paciente, horários do cuidador (mudança de rotina do familiar), recursos disponíveis e o estigma que ainda existe sobre o uso de sonda enteral. Além disso, não podemos esquecer a autonomia do paciente, princípio este dentre os da bioética, nós como profissionais devemos sempre levar isso em consideração.

Finaliza com o olhar da multidisciplinaridade, a importância de outros olhares na individualização de cada paciente. Portanto, a participação da tríade: cuidador, usuário e profissional se fazem necessário em todos os âmbitos de atenção. Termina com a pergunta: ‘’quem é o nosso usuário? ’’. Por fim, com Victor e Rúbia demos por encerradas as palestras e então foi aberto para perguntas. Dessa forma, todos os palestrantes se dirigiram ao palco.

16h00 às 16h30 - Mesa redonda final – abertura para perguntas dos presentes (Mediação Prof. Maria Eliana m Schieferdecker e FernandaGuskow)

1ª) Direcionada a palestrante Luna: A prescrição para dieta mista em Piraquara é a mesma para todas as faixas etárias?

Resposta: Não. Há exceções, até de 10 anos de idade, pacientes em quimioterapia, pré operatório e pacientes com Ulcera por pressão é prescrito 100% industrializada.

2ª) Direcionada ao grupo: Terapia Nutricional Oral (TNO) irá ser também discutido entre o grupo?

Resposta: No momento não, somente Terapia Nutricional Enteral (TNE) para adulto e idoso. Posteriormente, em outro momento podemos discutir sobre fórmulas infantis e TNO.

3ª) Direcionada a palestrante Luna: Pacientes com Doenças Inflamatórias Intestinais (DII) possuem prescrições específicas?

Resposta: Entende-se que o paciente por estar em atendimento domiciliar, encontra-se estável, portanto, não há prescrição de dieta especifica para esses casos. Eventualmente adiciona-se prescrição de módulos (de proteína, fibras, etc.).

4ª) Direcionada ao grupo: Falta de coragem para prescrever artesanal. Em Paranaguá na atenção básica sempre é prescrito industrializada.

Resposta: É importante não ter só o nosso olhar em relação à dieta. Às vezes o próprio usuário gostaria de utilizar a alimentação da família via sonda. O alimento é o nosso objeto de trabalho, seria importante sempre que possível priorizar os alimentos.

5ª) Direcionada a palestrante Patrícia: Qual a recomendação de prescrição de dietas?

Resposta: Para menores de 10 anos de idade sempre industrializada, acima de 10 anos é importante ocorrer à transição para dieta com alimentos. Porém sempre é tudo muito individualizado.

6ª) Direcionada ao grupo: Rehospitalização dos pacientes. Há estudos cruzando a relação com os tipos de dietas?

Resposta: Não há estudos.

16h30 às 16h50 - Definição do grupo de trabalho – Os participantes foram separadosnos três grupos (hospitais, atenção primária e academia), destinando 10 minutos para discussão e definição dos representantes.

Após 10 minutos de discussão, ficou definido:

5 representantes da Atenção Hospitalar (2 titulares, 2 suplentes e 1 permanente):

- EmilceBarbon

- Victor Modanese

- Marina Lopes

- Jéssica de Paula

6 representantes da Atenção Básica (3 titulares e 3 suplentes)

Jerosiane Nunes Marchaukoski

Luna Rezende Machado de Sousa

Fernanda Guskow

Aline Flores

Juliana